עד כמה נמוך להוריד את לחץ הדם?

מיליון ישראלים סובלים מיתר לחץ דם, וכמיליארד בעולם. הימים הרעים, בהם היה מי שאמר שהסכנה הגדולה ביתר לחץ דם היא שאיזשהו טיפש עלול לטפל בזה – חלפו. חבל שנשיא ארה"ב ה- 26, תיאודור רוזוולט, שילם על כך בחייו ומת מדימום מוחי בשל לחץ דם גבוה מאד. הסכנה הטמונה ביתר לחץ דם היא ההשפעה השלילית על כלי הדם הגדולים והקטנים, בעיקר של האיברים החיוניים – מח, לב וכליות. הסכנה מתחילה להצטבר כבר מערכי לחץ דם נמוכים יחסית – 115/75 מ"מ כספית. אפשר להפחית את הסיכון ע"י טיפול. העובדה שהסכנות מלחץ דם פוחתות באופן בולט בזכות טיפול תרופתי, היא דרך מצוינת להיווכח במידת הסכנה הטמונה בלחץ דם גבוה. לחץ דם לא-מטופל הוא שווה ערך להפחתת עשר שנים בתוחלת החיים, שלא לדבר על איכות החיים הירודה של מי שלקה בשיתוק בגלל אירוע מוחי, שצריך ללכת לדיאליזה שלוש פעמים בשבוע או מתקשה בנשימה בכל פעולה פשוטה בגלל אי ספיקת לב.

אולם, האם אפשר להחזיר את הגלגל אחורה? האם יש טעם להפחית את לחץ הדם עד לערכים שמתחת ל- 120/80? האם בכך ננטרל עוד יותר, ואולי אף לחלוטין, את הסכנות הנ"ל לתוחלת ואיכות החיים?

מחקרים גדולים בחנו את השאלה הזו בהווה ובעבר. עד לאחרונה, המסקנה הכללית היתה שאי אפשר "להצעיר" את כלי הדם ע"י זה שבאופן מלאכותי (תרופתי) נדאג לערכים שהם מתחת ל- 120/80. מחקרים הראו שעיקר התועלת היא בהפחתת לחץ הדם עד ל- 140/90, ותוספת התרופות שנועדה להפחית עוד יותר את לחץ הדם לא הועילה ואולי אף הזיקה.

בסוף 2015 נפל דבר. פורסם מחקר גדול בשם SPRINT, שבדק בדיוק את השאלה הזו – האם יש תועלת בהפחתת לחץ הדם ל- 120/80 באוכלוסייה שבסיכון גבוה ללקות באירוע לבבי או מוחי או כלייתי. התוצאות הצביעו על כך שחלק מהמטרות שהציבו לעצמם החוקרים היו טובות יותר בקרב אלו שהתעקשו להוריד את לחץ הדם יותר מאחרים.

האם עלינו מיד לאמץ את המסקנות ולשנות את ההנחיות באשר לערך לחץ הדם אותו הרופא והמטופל נדרשים להשיג? התשובה היא: לא. ממש לא. ראשית – המחקר מתאים למיעוט האנשים הסובלים מיתר לחץ דם. המחקר המדובר התמקד רק באלו שבסיכון גבוה לפי נוסחה המחשבת את מכלול גורמי הסיכון (גיל, שומנים בדם, עישון, מגדר וכו'), שאין להם סוכרת ולא חוו אירוע מוחי בעבר. סקר שנעשה בתל-השומר מצביע על כך ש- 90% מאוכלוסיית הסובלים מלחץ דם כלל לא מתאימים להכללה במחקר, ומן הסתם המסקנות של המחקר לא תקפות לגביהם. הדבר השני והחשוב יותר – שהתועלת, אמנם מובהקת סטטיסטית, היא תועלת יחסית ולא אבסולוטית. אם בוחנים את הנתונים ושואלים מה השיעור השנתי של הישרדות בלי ללקות באירוע לבבי או מוחי (Event –free survival), מתברר שהשיעור השנתי של הישרדות חופשי מנזקים היה 99%. האם מוצדק להוסיף תרופה שלישית ורביעית כדי לשפר את ההישרדות מ- 99.40% ל- 99.70%? ומה עם תופעות הלוואי והנזק לכליות? השאלה היא לא פשוטה כלל ועיקר, ומרבית האיגודים המקצועיים בעולם לא מיהרו לשנות את ההנחיות שלהם, כולל האיגוד הישראלי. יתרה מזו, מחקרים חדשים יותר מתחילת 2016 בדקו את הנושא בקרב מטופלים ברמת סיכון בינונית והם לא הגיעו למסקנה דומה.

מה עושים?

העתיד יהיה ברפואה מותאמת אישית. שיטות המחקר הרפואי מצוינות, ובזכות מחקרים שכאלו, שבחנו בקפידה טיפולים ללחץ דם, הנזקים של המחלקה מוזערו ותוחלת החיים כמו גם איכות החיים עלו מאד. אולם, עלינו להמשיך ולחתור למציאת דרכים לקבוע יעד אישי וטיפול מותאם לכל אחד ממטופלינו. עד אז, טוב יהיה אם נעמוד ביעדים הקיימים של 140/90. לציבור בכלל ולמטופלים בפרט תהיה בכך תועלת עצומה. אם אפשר יהיה להפחית עוד יותר את לחץ הדם, בלי להזדקק למספר רב של תרופות ובמינימום תופעות לוואי, הרי שאין בכך רע, אחרת – כדאי להיצמד לכלל הרפואי העליון – Primum non-nocere, ובתרגום מלטינית – קודם כל לא להזיק.